Phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng theo Thông tư 34/2018/TT-BYT

15:04 20/12/2018

Phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng theo Thông tư 34/2018/TT-BYT. Sở Y tế thành lập Đoàn điều tra gồm: Trưởng đoàn là đại diện Lãnh đạo [...]

Phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng theo Thông tư 34/2018/TT-BYT
Phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng
Biểu mẫu
19006500
Tác giả:
Đánh giá bài viết

Phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng

Phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng theo Thông tư 34/2018/TT-BYT. Sở Y tế thành lập Đoàn điều tra gồm: Trưởng đoàn là đại diện Lãnh đạo Trung tâm Kiểm soát bệnh tật hoặc Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là Trung tâm kiểm soát bệnh tật), thành viên là đại diện Phòng nghiệp vụ Y - Sở Y tế, đại diện Khoa Kiểm soát bệnh truyền nhiễm của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật, đại diện Khoa hồi sức cấp cứu, Khoa Sản/Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc Bệnh viện Sản/Nhi tỉnh và các chuyên gia, nhân viên liên quan khác. Sử dụng phiếu điều tra theo mẫu quy định tại Phụ lục IV.

PHIẾU ĐIỀU TRA TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2018/TT-BYT ngày 16/11/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mã số trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng (*)…… Ngày tháng năm nhận được báo cáo: ---/---/----- Ngày điều tra: ---/---/----- Nơi báo cáo trường hợp phản ứng:.............................................................................. Thành phần đoàn điều tra (họ và tên, đơn vị công tác) 1. ............................................................................................................................... 2. ............................................................................................................................... 3. ............................................................................................................................... 4. ............................................................................................................................... 5. ............................................................................................................................... 1. Thông tin chung

Họ và tên: ……………………………….. Giới: ……….Dân tộc ................... Ngày tháng năm sinh : …./…. /……. (…….tháng tuổi, nếu trẻ sơ sinh …….ngày tuổi) Con thứ mấy trong gia đình:.................................................................................................. Họ và tên mẹ (cha): ………………………………Số điện thoại:.................................................. Địa chỉ: Thôn/ấp: …………………………….Xã:........................................................................ Huyện: …………………………………….Tỉnh:........................................................................... Cơ sở tiêm chủng:................................................................................................................ Tiêm chủng mở rộng □ Tiêm chủng dịch vụ □ Tiêm chủng thường xuyên □ Tiêm chủng chiến dịch □ Tại trạm y tế □ Tại bệnh viện/phòng khám □ Ngoài trạm □ Khác □

2. Thông tin về tiêm chủng trong lần này

Vắc xin	Liều thứmấy	Đường tiêm	Vị trí tiêm	Người tiêm	Giờ, ngày tiêm chủng	Giờ, ngày bắt đầu xảy ra phản ứng

3. Thông tin về loại vắc xin, dung môi tiêm chủng trong lần này.

Loại vắc xin, dung môi	Tên vắc xin, dung môi	Nhà sản xuất	Đơn vị cung cấp	Số lô	Hạn sử dụng

4. Diễn biến tai biến nặng sau tiêm chủng 4.1 Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng a/ Thông tin từ cha, mẹ hoặc người trực tiếp chăm sóc trẻ và hồ sơ người nhà giữ (Mô tả thời gian xuất hiện, triệu chứng đầu tiên của tai biến, diễn biến triệu chứng từ sau khi tiêm chủng) ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... b/ Thông tin từ nhân viên y tế và từ hồ sơ bệnh án tại cơ sở y tế (Mô tả thời gian đến cơ sở y tế, tình trạng ban đầu, diễn biến triệu chứng theo trình tự thời gian) ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 4.2 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (máu/nước tiểu/dịch não tủy...tại các cơ sở y tế nơi trẻ được điều trị) ................................................................................................................................... 4.3 Quá trình chẩn đoán, điều trị và chẩn đoán cuối cùng của cơ sở y tế điều trị ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 4.4 Trường hợp tử vong a/ Mô tả tình trạng khi phát hiện tử vong (tư thế, vị trí, chất tiết...) ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... b/ Kết quả giám định pháp y (thu thập kết quả giám định bằng văn bản nếu có) Cơ quan giám định: ..................................................................................................... Kết quả giám định: ...................................................................................................... 6. Tình trạng tại thời điểm điều tra □ Đang điều trị □ Khỏi Sau tiêm chủng bao lâu:………… □ Tử vong Sau tiêm chủng bao lâu…………. □ Di chứng (ghi rõ)…….Sau tiêm chủng bao lâu…………. 7. Tiền sử a/ Tiền sử sản khoa - Tiền sử mẹ khi mang thai: .......................................................................................... ................................................................................................................................... - Số tuần thai khi sinh: …………………..Cân nặng khi sinh: ............................................ - Các vấn đề sức khỏe của trẻ khi sinh: ........................................................................ - Chỉ số APGAR (đối với trẻ sơ sinh): ........................................................................... b/ Tiền sử bệnh tật của trẻ từ khi sinh đến khi được tiêm chủng lần này ................................................................................................................................... c/ Tiền sử tiêm chủng và phản ứng sau các lần tiêm chủng trước (loại vắc xin thời gian tiêm, nêu rõ phản ứng sau tiêm chủng nếu có). ................................................................................................................................... d/ Tiền sử dùng thuốc ngay trước khi tiêm chủng lần này (trong vòng 1 tuần trước khi tiêm chủng) ................................................................................................................................... e/ Trước, trong và sau tiêm chủng lần này trẻ ăn, uống hay bú mẹ có gì bất thường không? có té, ngã không? ................................................................................................................................... f/ Tiền sử gia đình (dị ứng hoặc phản ứng với vắc xin ...nếu có) ...................................................................................................................................

>> Tải phieu-dieu-tra-tai-bien-sau-tiem-chung

Bài viết tham khảo:

Để được tư vấn chi tiết về phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng, quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc Gửi câu hỏi về địa chỉ Email: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Gọi cho luật sư

Tư vấn qua Zalo

Yêu cầu dịch vụ

Soạn đơn/Hợp đồng

Phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng theo Thông tư 34/2018/TT-BYT

Phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng

PHIẾU ĐIỀU TRA TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2018/TT-BYT ngày 16/11/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Dịch vụ

CÔNG TY LUẬT TNHH TOÀN QUỐC

LUẬT SƯ TƯ VẤN TRỰC TUYẾN 24/7 1900 6500

Phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng theo Thông tư 34/2018/TT-BYT

Phiếu điều tra tai biến nặng sau tiêm chủng

PHIẾU ĐIỀU TRA TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2018/TT-BYT ngày 16/11/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Bài viết cùng chuyên mục

Dịch vụ

PHIẾU ĐIỀU TRA TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2018/TT-BYT ngày 16/11/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)