MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO HỘ GIA ĐÌNH

Câu hỏi của bạn về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

     Em chào Luật sư, hiện nay em có một vấn đề cần giải đáp. Em mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình ở Huyện B, tỉnh Vĩnh Long. Em muốn sinh em bé ở bệnh viện phụ sản Cần Thơ thì được hỗ trợ bao nhiêu phần trăm? (Dự định sinh em bé vào tháng 8/2021). Em xin cám ơn ạ. 

Câu trả lời của Luật sư về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

1. Cơ sở pháp lý về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

• Luật bảo hiểm xã hội mới nhất năm 2016
• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008
• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014
• Tải Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn luật bảo hiểm y tế

2. Nội dung tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

     Hiện nay như chúng tôi được biết bạn đang có nhu cầu tìm hiểu mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình khi sinh con, để làm rõ thắc mắc của bạn chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

2.1. Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là gì

     Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. 

     Một trong những hình thức tham gia bảo hiểm y tế phổ biến hiện nay là tham gia theo hộ gia đình. Khoản 5 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 có quy định như sau về bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

     Đối chiếu với quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 thì đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là thành viên hộ gia đình trừ những đối tượng thuộc các nhóm sau:

           - Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;

           - Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

           - Nhóm do ngân sách nhà nước đóng;

           - Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

     Như vậy, có thể hiểu, bảo hiểm y tế hộ gia đình là hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc với tất cả các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

     Hiện nay các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình sẽ đóng bảo hiểm theo mức giảm dần. Điều này được quy định tại điểm e khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

          - Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

          - Người thứ 2, 3, 4 đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

          - Từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.  [caption id="attachment_203866" align="aligncenter" width="500"] Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình[/caption]

2.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

     Khác với bảo hiểm xã hội, mức hưởng bảo hiểm y tế không dựa trên mức đóng mà căn cứ theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

     Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình được quy định cụ thể tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014. 

     Như vậy hiện nay mức hưởng bảo hiểm theo hộ gia đình được quy định như sau:

     * Nếu khám, chữa bệnh đúng tuyến:

          - 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các trường hợp sau:

• Trẻ em dưới 6 tuổi
• Đối với người có công với cách mạng
• Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân
• Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
• Trong trường hợp tổng chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
• Trong trường hợp chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;

          - 95% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp:

• Đối với người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
• Người thuộc hộ gia đình nghèo;
• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
• Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ).

          - 80% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp còn lại.

     * Nếu khám, chữa bệnh trái tuyến:

           - 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;

          - 60% chi phí điều trị nội trú đến 31/12/2020 tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí điều trị nội trú kể từ ngày 01/01/2021. 

           - 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh. [caption id="attachment_203867" align="aligncenter" width="500"] Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình[/caption]

2.3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình khi sinh con trái tuyến

     Như thông tin mà chúng tôi nhận được thì bạn đăng ký bảo hiểm xã hội ở mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình ở Huyện B - Vĩnh Long và muốn sinh con ở bệnh viện phụ sản Cần Thơ, bệnh viện phụ sản Cần Thơ hiện nay là bệnh viện hạng 2 thuộc tuyến tỉnh. Ngoài ra thì bạn dự sinh vào tháng 8 năm 2021. Do đó chúng tôi xác định trường hợp của bạn là sinh con trái tuyến. 

     Bên cạnh đó thì việc mức hưởng BHYT khi đi sinh trái tuyến cũng sẽ phụ thuộc vào bạn là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào nên khi bạn đi sinh con trái tuyến mà không có giấy chuyển tuyến. Ngoài ra thì tính đến thời điểm ngày 01 tháng 01 năm 2021 thì ngay cả đối với trường hợp sinh con ở bệnh viện trái tuyến thì người bệnh vẫn được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

     Tuy nhiên do thông tin mà bạn cung cấp chưa đầy đủ nên chúng tôi xin đưa ra các trường hợp như sau:

     Nếu bạn đi sinh con trái tuyến, thẻ bảo hiểm y tế của bạn có mức hưởng là 100% thì khi bạn đi sinh trái tuyến tỉnh thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 60% chi phí khám thai, sinh con.

     Nếu bạn đi sinh con trái tuyến, thẻ bảo hiểm y tế của bạn có mức hưởng là 95% thì khi bạn đi sinh trái tuyến tỉnh thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí khám thai, sinh con.

     Nếu bạn đi sinh con trái tuyến, thẻ bảo hiểm y tế của bạn có mức hưởng là 80% thì khi bạn đi sinh trái tuyến tình thì bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám thai, sinh con.

     KẾT LUẬN: Do thông tin bạn cung cấp chưa đầy đủ nên chúng tôi chưa thể giải đáp thắc mắc của bạn một cách trọn vẹn, để được tư vấn cụ thể về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bạn hãy liên hệ tới tổng đài của chúng tôi. 

Bài viết tham khảo:

• Quy định về tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình
• Quy định của pháp luật quyền lợi về bảo hiểm y tế

     Để được tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 1900 6500 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

    Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Hải Quỳnh