Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm ... Mẫu số 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số: 47/2014/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm ...

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

  1. Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 47/2014/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———————-

…………….., ngày…….. tháng…….. năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm

(Dùng cho cơ sở kinh doanh dịch vụ ăn uống)

Kính gửi:(tên đơn vị có thẩm quyền cấp, cụ thể: Cục An toàn vệ sinh thực phẩm/ Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương/ Trung tâm Y tế/ UBND huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh)

Họ và tên chủ cơ sở: …………………………………………………………………………….

Tên cơ sở: …………………………………………………………………………………………

Địa chỉ trụ sở (theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh): ……………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại:…………………………….Fax:……………………………………………………….

Địa chỉ kinh doanh (nếu khác với địa chỉ cơ sở theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh) ………..………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại:…………………………….Fax:……………………………………………………….

Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh:

..……………………………………………………………………………….

Quy mô kinh doanh dự kiến (tổng số suất ăn/lần phục vụ):…… ………………….

..……………………………………………………………………………….

Số lượng người lao động:………………….(trực tiếp:………..; gián tiếp:……………)

Đề nghị được cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm: ……………………………………………………………………………………………………………………..

………..……………………………………………………………………………….

Chúng tôi cam kết thực hiện các quy định điều kiện an toàn thực phẩm tại cơ sở trong quá trình sản xuất, kinh doanh thực phẩm của mình và chịu hoàn toàn trách nhiệm về những vi phạm theo quy định của pháp luật.

 

 

CHỦ CƠ SỞ

(ký tên & ghi rõ họ tên)

2. Hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận bao gồm:

Hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận được đóng thành 01 quyển, gồm các giấy tờ sau:

1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm (theo Mẫu trên).

2. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh có đăng ký ngành nghề kinh doanh dịch vụ ăn uống (bản sao có xác nhận của cơ sở – Bản sao công chứng Giấy đăng ký kinh doanh).

3. Bản thuyết minh về cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ bảo đảm điều kiện an toàn thực phẩm (có xác nhận của cơ sở), bao gồm:

a) Bản vẽ sơ đồ thiết kế mặt bằng của cơ sở và khu vực xung quanh;

b) Sơ đồ quy trình sản xuất thực phẩm hoặc quy trình bảo quản, phân phối sản phẩm và bản thuyết minh về cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ của cơ sở.

4. Giấy xác nhận tập huấn kiến thức về an toàn thực phẩm của chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm:

a) Đối với cơ sở dưới 30 người: Nộp bản sao giấy xác nhận (có xác nhận của cơ sở); 

  • Bản sao Giấy chứng nhận đã được tập huấn kiến thức về VSATTP.

b) Đối với cơ sở từ 30 người trở lên: Nộp danh sách đã được tập huấn (có xác nhận của cơ sở).

5. Giấy xác nhận đủ sức khoẻ chủ cơ sở và của người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm

Tải mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm: Tại đây

 Liên kết tham khảo: