Khi nào đi viện do cấp cứu được coi là đúng tuyến

Câu hỏi của bạn về khi nào đi viện do cấp cứu được coi là đúng tuyến

     Chào Luật sư, tôi có một vấn đề muốn nhờ Luật sư giải đáp: tôi có một người bạn đang trong quá trình làm việc (cụ thể là cắt tỉa cành cây trên cao) không may bị ngã phải đi cấp cứu. Những người làm cùng khi ấy đã ngay lập tức đưa bạn ấy vào bệnh viện gần nhất trong khu vực ấy để cấp cứu và đang điều trị phục hồi. Theo tôi được biết thì BHYT chỉ chi trả cho khám bệnh đúng tuyến. Vậy trong trường hợp bạn tôi có được hưởng BHYT không vì bệnh viện lúc vào cấp cứu không phải là nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu?

     Tôi xin cảm ơn!

Câu trả lời của Luật sư về khi nào đi viện do cấp cứu được coi là đúng tuyến

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về khi nào đi viện do cấp cứu được coi là đúng tuyến, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về khi nào đi viện do cấp cứu được coi là đúng tuyến như sau: 

1. Cơ sở pháp lý về khi nào đi viện do cấp cứu được coi là đúng tuyến

• Luật bảo hiểm xã hội 2014
• Nghị định 115/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc
• Thông tư số: 40/2015/TT-BYT quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Nội dung tư vấn về khi nào đi viện do cấp cứu được coi là đúng tuyến

    Qua câu hỏi của bạn, chúng tôi hiểu rằng bạn đang muốn hỏi về vấn đề bị cấp cứu phải đưa vào bệnh viện mà không phải nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu thì có được coi là đúng tuyến không? Chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về nội dung này như sau:

2.1. Khi nào cấp cứu được coi là đi đúng tuyến

     Thông thường, người tham gia BHYT phải đi khám chữa bệnh ở nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu. Nếu có nhu cầu khám chữa bệnh ở tuyến cao hơn thì phải có giấy chuyển tuyến của cơ sở y tế nơi đang khám chữa bệnh thì mới được coi là đi đúng tuyến. Tuy nhiên, cũng có một số trường hợp ngoại lệ. 

     Khoản 4, điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định trường hợp cấp cứu là một trong các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

     Như vậy, trong trường hợp của bạn khi bị tai nạn trong quá trình lao động như vậy thì có thể được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Do đó, trường hợp bạn của bạn vẫn được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến. Sau khi cấp cứu, bạn của bạn có thể chuyển về nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu sau khi đã ổn định.  [caption id="attachment_159126" align="aligncenter" width="418"] Khi nào đi viện do cấp cứu được coi là đúng tuyến[/caption]

2.2. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

     Khoản 1, 2 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm sửa đổi bổ sung 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ thì được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm; 
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 
• 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo
• 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 

Kết luận: nếu bị tai nạn phải cấp cứu thì người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Trường hợp này vẫn được coi là đi đúng tuyến.

Bài viết tham khảo

• Ý nghĩa của các mã thẻ bảo hiểm y tế 2019
• Không có sổ hộ khẩu có mua được bảo hiểm y tế không 2019

     Để được tư vấn chi tiết về đóng BHXH trên 20 năm có được rút một lần không, quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

       Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Huyền Diệu