THANH TOÁN TRỰC TIẾP BẢO HIỂM Y TẾ

Câu hỏi của bạn: 

     Trong tháng 01/2018 vừa qua gia đình em có người thân đi chấp cứ không trình thẻ BHYT nên tất cả mọi chi phí đều thanh toán viện phí (công khám, tiền thuốc, tiền vận chuyển). Bà em thuộc diện bảo trợ nên giờ làm hồ sơ thanh toán trực tiếp. Cho em hỏi với 3 loại chi phí trên thì bà em được thanh toán cho phí nào? Chi phí nào để lại? Vì sao?

Câu trả lời của Luật sư:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014

Nội dung tư vấn về thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế

1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

    Theo khoản 3 điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:

    a) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

     b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

     c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

     d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

     đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

     e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

     g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

    h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

     i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

     k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

     l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

     m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

     n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

     Theo thông tin bạn cung cấp thì bà của bạn thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng và được tham gia bảo hiểm y tế. [caption id="attachment_72898" align="aligncenter" width="500"] Thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế[/caption]

2. Mức thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế

     Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định: 

     "1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

     a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này"

     Bà của bạn thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội như vậy sẽ được thanh toán bảo hiểm y tế 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

     Chi phí khám chữa bệnh bao gồm: tiền khám bệnh, tiền thuốc, chi phí vận chuyển (đối với các điểm a, d, e, g, h, i khoản 3 điều 12),...

     Theo đó bà của bạn được hưởng 100% các chi phí nêu trên nếu khám chữa bệnh đúng tuyến.

3. Hồ sơ thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế

• Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (theo mẫu);
• Bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (Nếu thẻ BHYT chưa có ảnh);
• Bản sao Giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú; bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định.
• Biên lai thu viện phí, hoá đơn mua thuốc theo quy định của Bộ Tài chính;
• Giấy uỷ quyền hoặc giấy chứng nhận quyền đại diện hợp pháp cho người  bệnh (đối với trường hợp người bệnh không tự đến cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB). Riêng đối với trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh phổ thông, người làm thủ tục thanh toán hộ chỉ cần mang theo giấy tờ xác định là cha (mẹ) hoặc người giám hộ của người bệnh.

     Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

• Quản lý kinh phí khám chữa bệnh chưa sử dụng hết theo quy định

• Khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến quy định như thế nào?

     Để được tư vấn chi tiết về thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế, quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.