Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh đối với trẻ sinh ở nhà

Tải mẫu tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh: Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn(1)……..Tôi tên là: ………………Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ………

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG SINH

Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh áp dụng đối với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ ban hành kèm theo Thông tư số 27/2019/TT-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế có hiệu lực kể từ ngày 1 tháng 12 năm 2019.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

TỜ KHAI

Đề nghị cấp Giấy chứng sinh

(Đi với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ)

Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn(1)………………………..

Tôi tên là: ……………………………………………………………………………………………

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ……………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….

Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh theo thông tin như sau:

Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ……………………………………………………………………..

Năm sinh: ……………………………………………………………………………………………..

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ……………………………………………………..

Ngày cấp:……/…./……. Nơi cấp: ………………………………………………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú: ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

Dân tộc: ………………………………………………………………………………………………..

Đã sinh con vào lúc:…….giờ…..phút, ngày…..tháng…..năm: …………………………………..

Tại:………………………………………………………………………………………………………

Số con trong lần sinh này: ……………………………………………………………………………

Giới tính khi sinh của con:……………………………….Cân nặng:……………………………….

Dự định đặt tên con: ………………………………………………………………………………….

Người đỡ đẻ: ………………………………………………………………………………………….

 

 

……….(2), ngày…..tháng……năm 20……
Người đề nghị
(Ký tên, ghi rõ họ tên và quan hệ với trẻ)

Hướng dẫn kê khai tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh

(1): Ghi tên xã/phường/thị trấn nơi trẻ sinh ra

(2): Ghi địa danh xã/phường/thị trấn nơi người đề nghị cấp giấy chứng sinh cư trú

Bạn có thể tải mẫu tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh theo đường link dưới đây:

>>> Mẫu tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh

Bài viết tham khảo:

     Để được tư vấn chi tiết về tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh quý khách vui lòng liên hệ tới  Tổng đài tư vấn pháp luật hôn nhân 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về  Email:lienhe@luattoanquoc.comChúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc  xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Hồng Hạnh