Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh

    Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh áp dụng đối với trường hợp trẻ em sinh ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ được ban hành kèm theo Thông tư 27/2019/TT-BYT. Mẫu này được công bố kèm theo Quyết định này 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung, thay thế lĩnh vực Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em (Dân Số-Kế hoạch hóa gia đình) thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư 27/2019/TT-BYT ngày 27/9/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi một số điều của Thông tư 17/2012/TT-BYT ngày 24/10/2012 quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh ban hành tại Quyết định số 7540/QĐ-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Phụ lục số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2019/TT-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI

Đề nghị cấp Giấy chứng sinh

(Đối với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ)

Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn⁽¹⁾……………………..

Tôi tên là: …………………………………………………………………………………..

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ………………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………..

Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh theo thông tin như sau:…………………….

Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ………………………………………………………….

Năm sinh: ………………………………………………………………………………….

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ………………………………………….

Ngày cấp:……./……/………Nơi cấp: …………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú: ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

Dân tộc: …………………………………………………………………………………...

Đã sinh con vào lúc:…….giờ……..phút, ngày……..tháng……..năm: ……………..

Tại: ………………………………………………………………………………………..

Số con trong lần sinh này: ……………………………………………………………..

Giới tính khi sinh của con:…………………………………..Cân nặng: …………….

Dự định đặt tên con: ……………………………………………………………………

Người đỡ đẻ: …………………………………………………………………………….

⁽¹⁾: Ghi tên xã/phường/thị trấn nơi trẻ sinh ra

⁽²⁾: Ghi địa danh xã/phường/thị trấn nơi người đề nghị cấp giấy chứng sinh cư trú

....

    =>> Bạn có thể tải bản đầy đủ tại đây: to-khai-de-nghi-cap-giay-chung-sinh

     Ngoài ra, bạn có thể tham khảo:

• Thủ tục cấp giấy chứng sinh theo quy định của pháp luật
• Mất giấy chứng sinh thì làm thủ tục khai sinh như thế nào?

    Để được tư vấn chi tiết về tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh, quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc Gửi câu hỏi về địa chỉ Email: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

    Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

    Chuyên viên: Nguyễn Nhung