Thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Câu hỏi của bạn: 

     Cho tôi xin hỏi: tôi có đăng ký BHYT tuyến BVĐK tỉnh S (khám chữa bệnh tại đó). Nhưng vừa rồi tôi đi BVĐK T TP C. BV này không sử dụng bảo hiểm, không nội trú. Cho tôi xin hỏi điều trị xong BV có xuất hóa đơn đỏ cho tôi. Vậy khi về tôi có được thanh lại tiền không? Bản thân cán bộ công an. Nếu được xin luật sư chỉ thêm về thủ tục ạ. Xin cảm ơn rất nhiều!

Kiến thức của luật sư:

  Chào bạn, Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về cho chúng tôi qua địa chỉ Email: [email protected]. Với câu hỏi của bạn về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2018, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014
• Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Nội dung tư vấn về thanh toán chi phí khám chữa bệnh:

     1. Chủ thể thanh toán chi phí khám chữa bệnh

     Căn cứ khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì:

     “2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

     a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

     b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

     c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định."

     Như vậy, trong trường hợp bạn có tham gia BHYT và đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT thì sẽ được tổ chức BHYT thanh toán trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế. [caption id="attachment_85556" align="aligncenter" width="450"] Thanh toán chi phí khám chữa bệnh[/caption]

     2. Mức chi trả BHYT

     Mức chi trả trong trường hợp người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại bệnh viện không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT được quy định tại Khoản 3 Điều 16 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

      “3. Mức thanh toán BHYT:

      a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;

     b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư này.”

     Đối chiếu với phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì khi đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT thì mức hưởng tối đa sẽ được chi trả như sau:  

• Điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 60.000 đồng
•  Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 500.000 đồng
• Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương: 1.200.000 đồng
• Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương: 3.600.000 đồng

     3. Hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh

     Hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh được hướng dẫn tại Điều 15 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, trong đó bao gồm:

     (1) Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

     (2) Thẻ bảo hiểm y tế ( nếu thẻ bảo hiểm không có ảnh thì phải kèm theo chứng minh thư nhân dân.

     (3) Giấy ra viện.

     (4) Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

     Bài viết tham khảo:

• Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy đinh pháp luật mới nhất

     Để được tư vấn vấn chi tiết về thanh toán chi phí khám chữa bệnh quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 19006500 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

     Trân trọng./.