Tải mẫu thu thập thông tin và nhu cầu của người khuyết tật

14:33 19/07/2017

Tải mẫu thu thập thông tin và nhu cầu của người khuyết tật: Họ và tên người khuyết tật Mã số người khuyết tật: ……………………Thuộc nhóm người khuyết tật

Tải mẫu thu thập thông tin và nhu cầu của người khuyết tật
thu thập thông tin và nhu cầu của người khuyết tật
Biểu mẫu
19006500
Tác giả:
Đánh giá bài viết

TẢI MẪU THU THẬP THÔNG TIN VÀ NHU CẦU CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT

THU THẬP THÔNG TIN VÀ NHU CẦU CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2015/TT-BLĐTBXH ngày 06 tháng 01 năm 2015 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn về quản lý trường hợp với người khuyết tật)

Họ và tên người khuyết tật: ………………………………………………. Mã số người khuyết tật: …………………………………………………… Thuộc nhóm người khuyết tật (Đánh dấu x vào □): a) Trẻ em □ b) Người khuyết tật (16-60 tuổi) □ c) Người khuyết tật trên 60 tuổi □

Số hồ sơ quản lý người khuyết tật tại địa phương: ………………………………………………………….	Số hồ sơ quản lý trường hợp: ……………
Tên người cung cấp thông tin thay thế (nếu có): ………………………………………………………….	Mối quan hệ với người khuyết tật: …………………………………………

I. Thông tin về người khuyết tật

Họ và tên: ………………………. Ngày sinh: …………………….. Giới tính: ……………………. Số chứng minh nhân dân: ………………. Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………………….. Địa chỉ liên lạc: ………………………………………………………………………………………… Điện thoại liên lạc: ………………………. Email: ……………………………………………………. Tình trạng hôn nhân: …………………………………………………………………………………. Trình độ học vấn: ……………………….. Trình độ chuyên môn: …………………………………. Trường học (nếu đang đi học): ……………………………………………………………………… Nghề nghiệp (nếu đang có việc làm): ………………………………………………………………. Thu nhập của người khuyết tật: ………..……………………………………………………………. Các dịch vụ và chính sách người khuyết tật đang thụ hưởng: …………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Nhu cầu hỗ trợ theo thứ tự ưu tiên của người khuyết tật: ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………

II. Thông tin về khuyết tật

Dạng khuyết tật điển hình: …………………………………………………………………………… Mức độ khuyết tật (nếu đã được xác định): ……………………………………………………….. Nguyên nhân khuyết tật: Bẩm sinh □ Tai nạn □ Bệnh □ Nguyên nhân khác □ Đặc điểm khuyết tật: ….……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Khả năng lao động: …………………………………………………………………………………… Khả năng tự phục vụ trong sinh hoạt của người khuyết tật: …………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… Hiện trạng về thể chất và tinh thần, tình cảm của người khuyết tật: .…………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

III. Thông tin về gia đình người khuyết tật

Họ và tên chủ hộ: …………………………….. Quan hệ với người khuyết tật: ………………… Địa chỉ thường trú: ……………………………………………… Điện thoại: …………………….. Họ và tên người chăm sóc: ………………… Quan hệ với người khuyết tật: .………………… Công việc chính của người chăm sóc: ………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… Các thành viên trong gia đình (nêu cụ thể): ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Vị trí của người khuyết tật trong gia đình: ……………. Sống phụ thuộc □ Sống độc lập □ 1. Hoàn cảnh kinh tế gia đình: Nghèo □ Cận nghèo □ Không nghèo □ 2. Nguồn thu nhập: a) Lao động: Số lượng lao động chính: ……………………………………………………………. b) Thu nhập theo việc làm: Tiền mặt ………………………………. Hiện vật: …………………… c) Trợ cấp xã hội hàng tháng của nhà nước ……………………………………………………… d) Các chương trình trợ giúp xã hội khác: ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3. Các khoản chi phí và khả năng chi trả từ gia đình: ……………………………………………… a) Lương thực/thức ăn □ Thực hiện được □ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp □ Không thực hiện được □ Không xác định được b) Quần áo □ Thực hiện được □ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp □ Không thực hiện được □ Không xác định được c) Khám và chữa bệnh □ Thực hiện được □ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp □ Không thực hiện được □ Không xác định được d) Đóng học phí □ Thực hiện được □ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp □ Không thực hiện được □ Không xác định được đ) Các chi phí khác: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 4. Điều kiện chỗ ở: a) Nhà thuê □ Nhà tạm □ Bán kiên cố □ Kiên cố (nhà cấp: ) Xuống cấp □ Ổn định □ b) Thuận tiện trong sinh hoạt của người khuyết tật: Lối đi □ Nhà vệ sinh □ Nền nhà □ 5. Khả năng chăm sóc nuôi dưỡng: a. Sự quan tâm chăm sóc: Nhiều □ Ít □ Không có □ b. Môi trường chăm sóc: An toàn và sạch sẽ □ Có vấn đề □ Nguy cơ cao □ c. Năng lực chăm sóc (Có kiến thức và kỹ năng): Nhiều □ Ít □ Không có □ 6. Nhu cầu cần hỗ trợ theo thứ tự ưu tiên của người khuyết tật: ……………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… 7. Thông tin khác (nếu có): …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

IV. Số lần tiếp nhận quản lý trường hợp Lần ___: ngày tháng năm

Hình thức tiếp nhận quản lý trường hợp: 1) Khẩn cấp □ 2) Lâu dài □ Ngày tiếp nhận: ____________________ Nơi tiếp nhận: _____________________________
Bên giới thiệu Người giới thiệu/người quản lý trường hợp ______________________________ Lãnh đạo đơn vị: _________________ (ký và xác nhận)	Lý do:
Bên tiếp nhận Người tiếp nhận/người quản lý trường hợp _________________________________ Lãnh đạo đơn vị: ___________________ (ký và xác nhận)	Nhận xét:

>>> Tải mẫu thu thập thông tin, nhu cầu của người khuyết tật Liên kết tham khảo:

Gọi cho luật sư

Tư vấn qua Zalo

Yêu cầu dịch vụ

Soạn đơn/Hợp đồng

Tải mẫu thu thập thông tin và nhu cầu của người khuyết tật

THU THẬP THÔNG TIN VÀ NHU CẦU CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2015/TT-BLĐTBXH ngày 06 tháng 01 năm 2015 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn về quản lý trường hợp với người khuyết tật)

Dịch vụ

CÔNG TY LUẬT TNHH TOÀN QUỐC

LUẬT SƯ TƯ VẤN TRỰC TUYẾN 24/7 1900 6500

Tải mẫu thu thập thông tin và nhu cầu của người khuyết tật

THU THẬP THÔNG TIN VÀ NHU CẦU CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2015/TT-BLĐTBXH ngày 06 tháng 01 năm 2015 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn về quản lý trường hợp với người khuyết tật)

Bài viết cùng chuyên mục

Dịch vụ

THU THẬP THÔNG TIN VÀ NHU CẦU CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2015/TT-BLĐTBXH ngày 06 tháng 01 năm 2015 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn về quản lý trường hợp với người khuyết tật)