ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH TAI NẠN LAO ĐỘNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------  

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH TAI NẠN LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………………….(1)……………………………….

Họ và tên: ………….(2)……………; sinh ngày …../…./…… ; giới tính …………………..

Số sổ BHXH/số định danh: ……………………………………………………………………..

Số CMT/hộ chiếu/thẻ căn cước: …………… nơi cấp ………………………………………;

cấp ngày ….. tháng ….. năm 20....

Đơn vị ………………………………………(3)……………………………………………….

Nơi cư trú ………………………………….(4)……………………………………………….

Số điện thoại cần liên hệ: …………………………………………………………………….

Sau khi nghiên cứu Luật Bảo hiểm xã hội về quyền lợi, trách nhiệm của người lao động khi tham gia BHXH, tôi làm đơn này đề nghị cơ quan BHXH và cơ quan liên quan nội dung cầngiải quyết như sau (5):

Lý do: ……………………………………….(6)………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những đề nghị trên và cam đoan không có khiếu nại, thắc mắc gì sau khi được giải quyết chế độ./.

(1) Ghi đầy đủ cơ quan, đơn vị đề nghị giải quyết.

(2) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng hoặc nếu chế độ tuất ghi đầy đủ họ tên thân nhân người chết và quan hệ với người chết.

Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi đầy đủ họ và tên, các thông tin của người được ủy quyền.

(3) Ghi đầy đủ tên đơn vị từ cấp Tiểu đoàn, Trung đoàn đến cấp trực thuộc Bộ.

(4) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ(ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp),  xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền.

(5) Đánh dấu (X) vào nội dung yêu cầu giải quyết.

(6) Lý do: (Phần này cá nhân viết tay). Ghi đầy đủ những lý do cần thiết để giải quyết chế độ đề nghị trong đơn.

- Trường hợp xuất cảnh thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh.

- Nếu bị Tòa án tuyên bố mất tích, chấp hành hình phạt tù giam thì ghi rõ thời gian mất tích, thời gian chấp hành hình phạt tù giam và kèm theo bản sao tuyên bố mất tích của Tòa án, quyết định chấp hành xong hình phạt tù giam.

- Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư, sổ hộ khẩu/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao giấy tờ làm căn cứ xác nhận./.     Bạn có thể tải mẫu đơn đề nghị giám định tai nạn lao động tại:     >>>>> Mẫu đơn đề nghị về giám định tai nạn lao động

 Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.   Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!    Trân trọng./. Liên kết tham khảo

• Tải bộ luật lao động 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm xã hội mới nhất 2017 và hướng dẫn áp dụng
• Tải bộ luật bảo hiểm y tế mới nhất và hướng dẫn áp dụng
• Tải luật bảo hiểm thất nghiệp 2016 và hướng dẫn áp dụng
• Tư vấn bảo hiểm xã hội
• Tư vấn luật lao động luật sư tư vấn miễn phí gọi 1900 6178
• Tư vấn pháp luật lao động