Phiếu xác định mức độ khuyết tật đối với người từ đủ 6 tuổi

Phiếu xác định mức độ khuyết tật đối với người từ đủ 6 tuổiĐánh giá bài viết PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT      Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019. Thông tư này quy định hoạt động của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật […]

Phiếu xác định mức độ khuyết tật đối với người từ đủ 6 tuổi
Đánh giá bài viết

PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

     Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019. Thông tư này quy định hoạt động của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật (sau đây gọi tắt là Hội đồng); phương pháp xác định dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật; hồ sơ, thủ tục và trình tự xác định mức độ khuyết tật; cấp, cấp đổi, cấp lại, thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật; kinh phí thực hiện xác định mức độ khuyết tật.

HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT
XÃ ……………..
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 
—————

 

PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT ĐỐI VỚI NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..

– Sinh ngày………tháng…….. năm……… Giới tính: ……………………………………………….

– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..

– Số CMND hoặc căn cước công dân (nếu có): …………………………………………………….

– Nơi ở hiện nay …………………………………………………………………………………………….

– Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………..

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..

– Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ……………………………………………….

– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..

– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..

– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………

– Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………..

III. Xác định dạng khuyết tật

STT

Các dạng khuyết tật

Không

1

Khuyết tật vận động

 

 

1.1

Mm nhẽo hoặc co cứng toàn thân

 

 

1.2

Thiếu tay hoặc không cử động được tay

 

 

1.3

Thiếu chân hoặc không cử động được chân

 

 

1.4

Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ

 

 

1.5

Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân

 

 

1.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động

 

 

2

Khuyết tật nghe, nói

 

 

2.1

Không phát ra âm thanh, lời nói

 

 

2.2

Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu

 

 

2.3

Không nghe được

 

 

2.4

Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm

 

 

2.5

Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe

 

 

2.6

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói

 

 

3

Khuyết tật nhìn

 

 

3.1

Mù một hoặc hai mắt

 

 

3.2

Thiếu một hoặc hai mắt

 

 

3.3

Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật

 

 

3.4

Khó khăn khi phân biệt màu sắc

 

 

3.5

Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc

 

 

3.6

Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt

 

 

3.7

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn

 

 

4

Khuyết tật thần kinh, tâm thần

 

 

4.1

Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai

 

 

4.2

Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác

 

 

4.3

Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết

 

 

4.4

Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang

 

 

4.5

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần, tâm thần phân liệt

 

 

5

Khuyết tật trí tuệ

 

 

5.1

Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi

 

 

5.2

Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn

 

 

5.3

Khó khăn trong đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ

 

 

5.4

Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ

 

 

6

Khuyết tật khác

 

 

6.1

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

 

 

6.2

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp

 

 

6.3

Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

 

 

…………………………………………………….

Bạn có thể tải phiếu xác định mức độ khuyết tật đối với người từ đủ 6 tuổi theo đường link dưới đây:

>>>  Phiếu xác định mức độ khuyết tật đối

Bài viết tham khảo:

     Để được tư vấn chi tiết về phiếu xác định mức độ khuyết tật đối với người từ đủ 6 tuổi, quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật dân sự 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email:lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.

Chuyên viên: Hồng Hạnh