Mẫu văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động
10:39 15/06/2019
Mẫu văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp số 05A-HSB được ban hành tại Phụ lục kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH
Mẫu văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động
văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động
Biểu mẫu
19006500
Tác giả:
- Đánh giá bài viết
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP TAI NẠN LAO ĐỘNG
Mẫu văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp số 05A-HSB được ban hành tại Phụ lục kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH ngày 31 tháng 01 năm 2019, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 05 năm 2019
| CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN TÊN ĐƠN VỊ: …………………… MÃ ĐƠN VỊ:............................ Số: / V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ/BNN đối với ông/bà . . . . . . . . . |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc . . . . . . . . , ngày .... tháng …. năm .…. |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ...........................................................................
1. Thông tin về người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp:
- Họ và tên ...............................................................................................................................
- Mã số BHXH: ..............................................; số điện thoại: ..................................................
- Số CMND/Căn cước công dân (1) .......................... do CA.................... cấp ngày ..... tháng .... năm .....
- Nghề nghiệp ..........................................................................................................................
- Địa chỉ nơi cư trú (2): ............................................................................................................
- Tênđơn vị sử dụng lao động nơi người lao động giao kết từ Hợp đồng lao động thứ hai trở lên tại thời điểm bị tai nạn lao động:
1. Hợp đồng lao động thứ hai
- Tên đơn vị: ..............................................................................................................................
- Mã đơn vị: ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
2.Thông tin về vụ tai nạn lao động:
- Bị tai nạn lao động lần thứ ……. (3)
- Bị tai nạn lao động ngày ... tháng ... năm ....... theo kết luận tại Biên bản điều tra tai nạn lao độngsố: ........ ngày ....... tháng ...... năm ....... của .......... (4), trong trường hợp (5): trong giờ làm việc, tại nơi làm việc;trong giờ làm việc, ngoài nơi làm việc;ngoài giờ làm việc, ngoài nơi làm việc;ngoài giờ làm việc, tại nơi làm việc;thực hiện công việc khác theo yêu cầu của người sử dụng lao động (6); trên đường đi và về.
- (7) ...........................................................................................................................................
..................................................................................................
>>> Tải mẫu văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
[caption id="attachment_160348" align="aligncenter" width="450"] văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động[/caption]
Hướng dẫn kê khai mẫu văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp:
- (1) Nếu là số CMND thì bỏ “thẻ căn cước”, nếu là số thẻ căn cước thì bỏ “CMND”
- (2) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.
- (3) Nếu bị TNLĐ (hoặc BNN) lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ (hoặc BNN); Ví dụ: Ông A bị TNLĐ lần đầu ngày 30/8/2016 và bị TNLĐ ngày 05/3/2017 thì ghi: Lần thứ hai; hoặc ông B bị mắc BNN lần đầu ngày 05/9/2016 và bị TNLĐ ngày 03/4/2017 thì ghi: Lần thứ hai. Nếu bị TNLĐ, BNN nhiều lần tại cùng đơn vị mà chưa được giải quyết thì ghi: Lần 1 bị TNLĐ (hoặc BNN) ngày/tháng/năm; lần 2 bị TNLĐ (hoặc BNN) ngày/tháng/năm; lần n…
- (4) Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của Biên bản điều tra TNLĐ; tên của Đoàn điều tra (cấp Trung ương, cấp tỉnh, cấp cơ sở) trong trường hợp bị TNLĐ hoặc số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của kết quả hội chẩn, giấy khám BNN, tên tổ chức hội chẩn hoặc tổ chức khám BNN trong trường hợp bị bệnh nghề nghiệp.
- (5) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn trường hợp bị TNLĐ. Có thể đánh dấu nhiều hơn một ô; Ví dụ: Ông A bị TNLĐ khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người SDLĐ ngoài giờ làm việc, tại nơi làm việc thì cùng lúc đánh dấu vào 02 ô vuông tương ứng.
- (6) Được hiểu là trường hợp bị tai nạn khi thực hiện các công việc khác theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động theo điểm b khoản 1 Điều 45 Luật ATVSLĐ.
- (7) Áp dụng trong trường hợp TNGT được xác định là TNLĐ: Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của Biên bản điều tra TNGT hoặc của Biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn; trường hợp không có biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn hoặc Biên bản điều tra TNGT thì ghi: Số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn và tên của cơ quan xác nhận.
- (8) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn hình thức nhận tiền (lưu ý: Không lựa chọn nhận trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt tại cơ quan BHXH); trường hợp lựa chọn nhận qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ: Số tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.
Để được tư vấn chi tiết về mẫu văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 19006500 để được tư vấn chi tiết hoặc gửi câu hỏi về Email: [email protected]. Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.
Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.
Chuyên viên: Quỳnh Mai
Bài viết cùng chuyên mục
.png)
Cách viết đơn xin cung cấp thông tin đất đai mới nhất
Để được cung cấp thông tin đất đai, người sử dụng đất cần nộp đơn xin cung cấp thông tin đất đai đến cơ quan có thẩm quyền. Vậy mẫu đơn xin cung cấp thông tin đất đai mới nhất được quy định ở đâu? Cách viết đơn xin cung cấp thông tin đất đai mới nhất được quy định thế nào? Cùng Luật Toàn Quốc tìm hiểu qua bài viết dưới đây!
Tải mẫu giấy đăng ký sản xuất rượu thủ công bán cho cơ sở có giấy phép sản xuất rượu để chế biến lại
Mẫu giấy đăng ký sản xuất rượu thủ công bán cho cơ sở có giấy phép sản xuất rượu để chế biến lại mẫu mới nhất là mẫu số 04 được quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định 17/2020/NĐ-CP do Chính phủ ban hành ngày 05/02/2020 và có hiệu lực thi hành từ ngày 20/03/2020.
Tải mẫu về việc hưởng chế độ hưu trí hằng tháng theo nghị định 159/2006
Tải mẫu về việc hưởng chế độ hưu trí hằng tháng theo nghị định 159/2006: Căn cứ theo thông tư 181/2016/TT-BQP hướng dẫn về hồ sơ, quy trình.... trong việc giải quyết hưởng các chế độ ốm đau; thai sản; tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; hưu trí và tử tuất trong Bộ Quốc phòng
Tải mẫu quyết định công nhận tổ chức đủ điều kiện khảo nghiệm phân bón
Để được khảo nghiệm phân bón thì một trong những hồ sơ cần phải có khi khảo nghiệm phân bón là quyết định công nhận tổ chức đủ điều kiện khảo nghiệm phân bón, bạn đọc hãy tải mẫu quyết định công nhận tổ chức đủ điều kiện khảo nghiệm phân bón: Căn cứ Nghị định số .../2017/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ về mẫu
Tải mẫu đơn đề nghị chuyển đổi chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng
Mẫu đơn đề nghị chuyển đổi chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng
Tải mẫu bản đăng ký chuyển đổi cơ cấu cây trồng trên đất trồng lúa
Mẫu bản đăng ký chuyển đổi cơ cấu cây trồng trên đất trồng lúa được quy định tại Phụ lục kèm theo Nghị định 62/2019/NĐ-CP ngày 11 tháng 7 năm 2019
Mẫu tờ trình tổ chức lại giải thể cơ sở trợ giúp xã hội công lập mới nhất
Mẫu tờ trình tổ chức lại giải thể cơ sở trợ giúp xã hội công lập được sử dụng khi thực hiện thủ tục tổ chức lại, giải thể các cơ sở trợ giúp xã hội công. Xin mời bạn tham khảo mẫu tờ trình trong bài viết dưới đây của luật Toàn Quốc.
Tải mẫu báo cáo giám sát đánh giá thực hiện đầu tư
Tải mẫu báo cáo giám sát đánh giá thực hiện đầu tư: I. THÔNG TIN VỀ DỰ ÁN 1. Nhà đầu tư a) Nhà đầu tư thứ nhất: Tên nhà đầu tư:...., dự án đầu tư bao gồm những thông tin gì? Các kiến nghị để cơ quan có thẩm quyền giải quyết, giúp đỡ thường là những nội dung nào?
Tải mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện đầu tư trồng cây thuốc lá
Mẫu Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện đầu tư trồng cây thuốc lá được quy định tại mẫu Phụ lục 4 kèm theo Thông tư 57/2018/TT-BCT do Bộ trưởng Bộ Công thương ban hành ngày 26/12/2018
Hướng dẫn soạn đơn khiếu nại về đất đai
Đơn khiếu nại thể hiện ý muốn của người khiếu nại nên ngoài trình bày những nội dung bên trong một cách đầy đủ, khoa học cũng cần đúng quy định pháp luật
Tải mẫu báo cáo quá trình thực hiện dự án và một phần dự án chuyển nhượng
Mẫu báo cáo quá trình thực hiện dự án và một phần dự án chuyển nhượng được quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76/2015/NĐ-CP
Tải mẫu quyết định về việc xác minh nội dung khiếu nại
Tải mẫu quyết định về việc xác minh nội dung khiếu nại: Căn cứ theo thông tư 07/2013/TT-TTCP quy định việc thụ lý, xác minh
Tải mẫu thông báo về việc thụ lý giải quyết khiếu nại
Tải mẫu thông báo về việc thụ lý giải quyết khiếu nại: Căn cứ theo thông tư 07/2013/TT-TTCP quy định việc thụ lý, xác minh...
Tải mẫu quyết định miễn giảm tiền thuê đất, thuê mặt nước
Mẫu quyết định miễn giảm tiền thuê đất, thuê mặt nước được quy định tại Phụ lục kèm theo Thông tư 77/2014/TT-BTC, cụ thể như sau:
Tải mẫu quyết định cưỡng chế kiểm đếm bắt buộc
Mẫu quyết định cưỡng chế kiểm đếm bắt buộc ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường
Tải mẫu quyết định kiểm đếm bắt buộc khi thu hồi đất
Mẫu quyết định kiểm đếm bắt buộc ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường
Tải mẫu thông báo thu hồi đất theo Luật đất đai mới nhất
Mẫu thông báo thu hồi đất ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường
Tải mẫu quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất
Mẫu quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014
Mẫu đơn trình báo công an bị lừa đảo qua mạng năm 2023
Thủ tục trình báo công an khi bị lừa đảo qua mạng, liên hệ Luật Toàn Quốc để được hướng dẫn viết đơn trình báo công an bị lừa đảo qua mạng
1900 6178