Mẫu hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Mẫu số 7

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

(Số:     /HĐKCB-bảo hiểm y tế)⁽¹⁾ Căn cứ Bộ luật dân sự ngày .... tháng .... năm ....; Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày .... tháng .... năm ....; Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày .... tháng .... năm .....; Căn cứ Nghị định số ...../2018/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế; Căn cứ Quyết định số ... ngày .... tháng .... năm ..... của ........ về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh... ⁽²⁾ Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm .... của ……. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh/ huyện ⁽³⁾ ......... Hôm nay, ngày ... tháng ... năm 20.... tại ........................................................................... Chúng tôi gồm: Bên A Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện) .................................................................................. Địa chỉ: ............................................................................................................................... Địa chỉ thư điện tử: ............................................................................................................ Điện thoại: .............Fax: ..................................................................................................... Tài khoản số: .............. Tại ngân hàng .............................................................................. Đại diện là ông (bà): ........................................................................................................... Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số: ...... ngày ..... tháng ...... năm ........) ⁽⁴⁾ Bên B: (Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh/cơ quan ký hợp đồng khám chữa bệnh): ..... Địa chỉ: .............................................................................................................................. Địa chỉ thư điện tử: ............................................................................................................ Điện thoại: ...................... Fax: .......................................................................................... Tài khoản số: ............................... Tại Kho bạc nhà nước ..../Ngân hàng ........................ Đại diện là ông (bà): ......................................................................................................... Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số: ................... ngày ..... tháng ..... năm.....)⁽⁵⁾ Sau khi thỏa thuận, hai bên thống nhất ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... theo các điều khoản như sau: Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh 1. Đối tượng phục vụ: Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2. Phạm vi cung ứng dịch vụ Bên B bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cung cấp đầy đủ thuốc hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Điều 2. Phương thức thanh toán Hai bên thống nhất các phương thức thanh toán và thể hiện cụ thể về đối tượng, phạm vi (ghi rõ phương thức thanh toán). Điều 3. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán Hai bên thực hiện việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Điều 32 của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản liên quan theo quy định của pháp luật. Điều 4. Quyền và trách nhiệm của bên A 1. Quyền của bên A a) Thực hiện đúng theo Điều 40 của Luật bảo hiểm y tế. b) Yêu cầu bên B bảo đảm thực hiện nội dung quy định tại khoản 2 Điều 1 Hợp đồng này. c) Yêu cầu bên B cung cấp tài liệu để phục vụ công tác giám định, bao gồm: hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan về khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế; đề án liên doanh, liên kết thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế, hợp đồng làm việc giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện Đề án hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; danh mục dịch vụ kỹ thuật; danh mục và giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. d) Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định hoặc không đúng với nội dung hợp đồng này. 2. Trách nhiệm của bên A: a) Thực hiện đúng theo quy định tại khoản 5 Điều 41 của Luật bảo hiểm y tế và các Điều 19, 20, và 21 Nghị định số .../2018/NĐ-CP; b) Thực hiện tạm ứng cho bên B theo quy định; trường hợp hai bên chưa thống nhất về kết quả giám định, bên A vẫn thực hiện tạm ứng cho bên B theo quy định và thực hiện các quy định tại Điều 32 của Luật bảo hiểm y tế; c) Không yêu cầu bên B kiểm tra lại thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế đối với những người bệnh bảo hiểm y tế đã được quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh qua năm tài chính; d) Không xuất toán hoặc thu hồi chi phí bên B đã sử dụng cho người bệnh và đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoàn thiện thủ tục thanh toán đối với trường hợp thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế sai do lỗi của cơ quan bảo hiểm xã hội; đ) Tuân thủ các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện công tác giám định; e) Chịu trách nhiệm trước pháp luật về các hành vi vi phạm của bên A trong thực hiện bảo hiểm y tế; g) Cung cấp cho bên B danh sách người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu bằng bản giấy hoặc bản điện tử theo Mẫu số 8 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số ...../2018/NĐ-CP.

>> mau-hop-dong-kham-chua-benh-bao-hiem-y-te

• Phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế năm 2019
• Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế 2019

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.