CÁC TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC HƯỞNG 100% CHI PHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

Câu hỏi của bạn:

  Tôi muốn luật sư tư vấn cho tôi vấn đề sau:

Câu trả lời của luật sư:

   Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Bộ luật lao động năm 2012.
• Luật bảo hiểm y tế 2008
• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014
• Nghị định 105/2014/NĐ - CP Hướng dẫn một số nội dung của luật bảo hiểm y tế

Nội dung tư vấn:

Khoản 1 Điều 1 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 quy định:

1. Về chế độ bảo hiểm y tế của bạn:

    Vì bạn là giáo viên và đã nghỉ hưu, thì bạn thuộc đối tượng người hưởng lương hưu nên bạn thuộc đối tượng được bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm. 

    Căn cứ theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì người hưởng lương hưu sẽ thuộc đối tượng được tổ chức BHXH đóng BHYT :

    "2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

     a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;"

    Còn về vấn đề được hưởng 100% chế độ bảo hiểm y tế cho khám chữa bệnh không còn phụ thuộc vào bạn thuộc đối tượng hay trường hợp hưởng 100% chế độ bảo hiểm y tế không.

    Căn cứ theo điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ - CP quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

    "1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, Khoản 5 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

     a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế;

    b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;

     c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

     d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

    đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;"

     Vậy trong trường hợp của bạn nếu như bạn khám chữa bệnh tại tuyến xã sẽ được hưởng 100% chế độ bảo hiểm y tế hoặc nếu thời gian tham gia bảo hiểm y tế của bạn 5 năm liên tục tính từ thời điểm bạn tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh.

     2. Về chế độ bảo hiểm y tế của vợ bạn

     Vợ bạn đi nghĩa vụ quân sự năm 1978 sau đó về phục viên làm công nhân đến 1991 thì nghỉ không có chế độ. Trường hợp này nếu vợ bạn không tham gia chế độ gì thì theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế thì vợ bạn không thuộc đối tượng hưởng 100% chế độ bảo hiểm y tế.

     3. Về vấn đề cấp thẻ bảo hiểm y tế của bạn

     Căn cứ theo khoản 1 điều 17 luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014:

     “Điều 17. Cấp thẻ bảo hiểm y tế

     1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm:

     a) Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu;

      b) Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật này do người sử dụng lao động lập.

      Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng theo quy định tại các khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 12 của Luật này do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, 1 và n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.

       Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định tại các điểm n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này do các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập.

      Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý quy định tại các điểm a khoản 1, điểm a và điểm n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này và danh sách của các đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều 12 của Luật này do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập."

      Để xin cấp thẻ bảo hiểm y tế bạn làm tờ khai tham gia bảo hiểm và do bên bảo hiểm xã hội giải quyết và cấp thẻ.

       Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: [email protected]. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

       Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

        Trân trọng./.

      Liên kết tham khảo:

• Văn phòng luật sư tư vấn giải quyết tranh chấp lao động
• Thẩm quyền giải quyết tranh chấp lao động
• Hợp đồng lao động không xác định thời hạn
• Hợp đồng lao động xác định thời hạn
• Tư vấn hợp đồng lao động
• Tư vấn pháp luật lao động