TRƯỜNG HỢP SINH CON KHÁC NƠI ĐĂNG KÝ BẢO HIỂM BAN ĐẦU TRÊN THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Câu hỏi của bạn:

   Em sinh sống tại Khánh Hòa. Vợ em làm việc tại công ty được công ty cấp thẻ bảo hiểm y tế. Thẻ bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh tại Trung tâm y tế huyện A. Vậy bây giờ vợ em sinh con tại Bệnh viện đa khoa thị xã B thì có trái tuyến không ạ? Và em phải làm những giấy tờ gì để có thể được hưởng đúng quyền lợi nếu vợ sinh con tại Bệnh viện đa khoa thị xã B. Xin chân thành cảm ơn!

Câu trả lời của luật sư:

    Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 

Nội dung tư vấn về trường hợp sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế

    Trước tiên, việc vợ bạn đăng ký bảo hiểm y tế ban đầu ở trung tâm y tế huyện A nhưng khi sinh con lại ở bệnh viện đa khoa thị xã B tức là vợ bạn đã sinh con trái tuyến vì khác nơi đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế. 

  1. Trường hợp sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu trên thẻ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

     Căn cứ vào điều 26 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 có quy định về trường hợp sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến  trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.”

   Như vậy, trong trường hợp bạn sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu thì bạn vẫn có thể thuộc diện được hưởng bảo hiểm y tế và mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ được quy định theo từng tuyến của bệnh viện. [caption id="attachment_43052" align="aligncenter" width="435"] Sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu[/caption]

   2. Trường hợp sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu được hưởng mức bảo hiểm y tế như nào ?

   Trước hết, cần xác định bạn thuộc đối tượng hưởng bảo hiểm nào để biết được mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn là bao nhiêu. Mức hưởng đối với các đối tượng đã được quy định rõ tại khoản 15 điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

"a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác."

    Trường hợp của bạn sẽ thuộc các đối tượng khác và được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, trong trường hợp bạn sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu thì mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con sẽ khác nhau đối với các tuyến bệnh viện. Điều này được quy định rõ tại Khoản 15 Điều 1 Luật này như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

    Như vậy nếu sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu mà bạn muốn được hưởng mức bảo hiểm cao nhất là 70% thì bạn phải đến các bệnh viện tuyến huyện. Bệnh viện bạn muốn đến sinh con nếu là bệnh viện tuyến trung ương thì bạn được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú; nếu là bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng giành cho bạn là 60% chi phí điều trị nội trú. Tuy nhiên, đối với trường hợp sinh con trái tuyến mà điều trị ngoại trú, tức là không phải nằm lại viện thì bệnh nhân sẽ phải tự chi trả tiền viện phí. 

    Bên cạnh đó, tại Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT có quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

    Tức là trường hợp bạn được xác nhận tình trạng cấp cứu thì bạn sinh con trái tuyến vẫn được hưởng như khi bạn sinh con đúng tuyến – nghĩa là bạn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

   3. Phải làm những giấy tờ gì để có thể được hưởng đúng quyền lợi nếu sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu ?

    Để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế khi sinh con tại bệnh viện cấp tỉnh, bạn cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế, một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển tuyến.

    Trường hợp bạn đến sinh con tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến huyện trên địa bàn quê mình, bạn chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế. 

    Ngoài ra, tại Khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định như sau: "Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý". Như vậy, bạn có thể làm đơn đề nghị chuyển đổi thẻ bảo hiểm y tế, lấy xác nhận của Uỷ ban nhân dân cấp xã hoặc cơ quan/đơn vị quản lý, photo các giấy tờ chứng minh việc thay đổi nơi cư trú và nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội - nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để làm thủ tục thay đổi nơi khám chữa bệnh về địa phương mới.

   Đối với trường hợp sinh con cấp cứu như đã nói ở trên, bạn cần có giấy xác nhận tình trạng cấp cứu của bác sĩ hoặc yêu cầu bác sĩ ghi vào bệnh án tình trạng cấp cứu. Và cùng với các giấy tờ cần thiết khác như trên, bạn xuất trình đầy đủ để có thể được hưởng đúng quyền lợi của mình. 

   Bên cạnh đó, bạn có thể tham khảo một số bài viết như sau:

• Một số quy định về hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con
• Thủ tục chuyển tuyến để hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

     Để được tư vấn vấn sinh con khác nơi đăng ký bảo hiểm ban đầu, quý khách vui lòng liên hệ tới để được luật sư tư vấn Tổng đài tư vấn pháp luật lao động 24/7: 19006500 hoặc Gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected] Chúng tôi sẽ giải đáp toàn bộ câu hỏi của quý khách một cách tốt nhất.     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.