Một số quy định về hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

Hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con: từng bị gián đoạn thì khi sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không ? mức hưởng trái tuyến như nào ?

MỘT SỐ QUY ĐỊNH VỀ HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ KHI SINH CON

 

Câu hỏi của bạn:

      Xin cho tôi hỏi về vấn đề bảo hiểm y tế khi sinh con. Trước đây tôi đã từng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện nhiều năm liên tuc nhưng sau đó tôi bị gián đoạn 1 thời gian. Mới đây tôi có tham gia bảo hiểm xã hội lại. Nếu tôi không tham gia liên tục 5 năm thì khoảng năm sau tôi có kế hoạch sinh con thì tôi có được tính phí bảo hiểm y tế không ? Và nếu được tính bảo hiểm y tế thì tôi chi trả bao nhiêu phần trăm, còn bên bảo hiểm y tế sẽ chi trả bao nhiêu phần trăm? Và bắt buộc lúc sinh, tôi phải đi đúng bệnh viện mà mình đã đăng kí hay nếu tôi có chuyển qua sịnh ở bệnh viện chuyên khoa sản A thì tôi được tính bảo hiểm y tế như thế nào? Tôi chân thành cảm ơn.

Câu trả lời của luật sư:

    Chào bạn, Luật Toàn Quốc xin cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Phòng tư vấn pháp luật qua Email – Luật Toàn Quốc với câu hỏi của bạn, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Căn c pháp lý:

Nội dung tư vấn về việc hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con:

   1. Tham gia bảo hiểm bị gián đoạn thì có được hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con không ?

    Trước đây bạn đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục nhiều năm sau đó gián đoạn một thời gian và lại tham gia lại thì khi bạn sinh con, bạn vẫn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế nếu số thẻ bảo hiểm mới của bạn vẫn là số thẻ cũ. Còn trong trường hợp thẻ bảo hiểm mới của bạn có số thẻ không trùng số thẻ cũ, mà trước khi sinh con bạn chưa tham gia đủ 5 năm liên tục thì bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con.

   2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con ở các tuyến bệnh viện được quy định như thế nào ?

   Trường hợp bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì theo quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp bạn sinh con tại bệnh viện mà bạn đã đăng ký như sau:

“c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

Hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

    Còn trong trường hợp bạn sinh con ở các bệnh viện khác với nơi đã đăng ký ban đầu thì mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con sẽ khác nhau đối với các tuyến bệnh viện. Điều này được quy định rõ tại Khoản 15 Điều 1 Luật này như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

    Như vậy nếu không sinh con tại bệnh viện bạn đăng ký ban đầu, nếu bạn muốn được hưởng mức bảo hiểm cao nhất là 70% thì bạn phải đến các bệnh viện tuyến huyện. Bệnh viện A bạn muốn đến sinh con nếu là bệnh viện tuyến trung ương thì bạn được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú; nếu là bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng giành cho bạn là 60% chi phí điều trị nội trú. Tuy nhiên, đối với trường hợp sinh con trái tuyến mà điều trị ngoại trú, tức là không phải nằm lại viện thì bệnh nhân sẽ phải tự chi trả tiền viện phí. 

    Bên cạnh đó, tại Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT có quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

    Tức là trường hợp bạn được xác nhận tình trạng cấp cứu thì bạn sinh con trái tuyến vẫn được hưởng như khi bạn sinh con đúng tuyến – nghĩa là bạn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

    Ngoài ra, bạn có thể tham khảo một số bài viết khác như sau: 

    Luật Toàn Quốc hy vọng những gì chúng tôi tư vấn nêu trên sẽ giúp quý khách hàng lựa chọn được phương án tốt nhất để giải quyết vấn đề của mình, còn bất cứ vướng mắc gì quý khách vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn pháp luật Lao Động miễn phí 24/7: 19006500 để gặp Luật sư tư vấn trực tiếp và yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc gửi  email: lienhe@luattoanquoc.com. Chúng tôi mong rằng sẽ nhận được sự ủng hộ và ý kiến đóng góp của mọi người dân trên cả nước để chúng tôi ngày càng trở lên chuyên nghiệp hơn.

  Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

   Trân trọng./.

Liên kết tham khảo: