Tải mẫu tờ khai nhận chăm sóc nuôi dưỡng

Tải mẫu tờ khai nhận chăm sóc nuôi dưỡng: Phần 1. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC NUÔI DƯỠNG 1. Thông tin về hộ .....

TẢI MẪU TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC NUÔI DƯỠNG

Mẫu số 2

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC  ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC NUÔI DƯỠNG

 

Phần 1.  THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………..………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số……………….. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:……………………

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ:…………………………………………..…

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………

1.3. Có thuộc hộ nghèo không?  Có           Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):   ………………………………………………………………………

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ……………………………………….

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………..…………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………….

Giấy CMND số ……..…….Cấp ngày …../.…/…. Nơi cấp:……………….……

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………….

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):  …………………………………………………..……………………………….

2.3. Có khuyết tật không?      Không     Có (Dạng tật ………………….….……)

                                                                                      Mức độ khuyết tật ……………………)

2.4. Tình trạng hôn nhân:……………………………………..…………………

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? Không   Có  (Ghi bệnh………………..)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……………………………………………………………..………………

……………………………………………………………………………………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………..………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………….

Giấy CMND số ………….… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:……………..………

Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………..

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):  …………………………………………………………………..……………….

3.3. Có khuyết tật không?      Không     Có (Dạng tật ………………….….……)

                                                                                      Mức độ khuyết tật ……………………)

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? Không   Có  (Ghi bệnh………………..)

1.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình  thức, thời gian): …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Ngày……. tháng ……. năm 20…..

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

 


Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………..………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày ………tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

…………………..………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/hộ gia đình theo đúng quy định./.

 

THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)

    

Ngày ….. tháng ….. năm 20…

CHỦ TỊCH

 (Ký, đóng dấu)

 

 

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

     Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….xác nhận hộ gia đình/cá nhân Ông (bà) ………………………………….có đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định./.

                                                                            Ngày ….. tháng ….. năm 20

                                                                                         CHỦ TỊCH

                                                                                                    (Ký tên, đóng dấu)

 

Bạn có thể tải mẫu  tờ khai nhận chăm sóc nuôi dưỡng theo đường link dưới đây:

     >>> Tải mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng

Liên kết tham khảo: