Mức chi trả bảo hiểm y tế

Câu hỏi của bạn:

     Cho tôi hỏi tôi làm ở TP.H, có tham gia đóng BHXH, có cấp cho tôi thẻ BHYT trong đó nơi đăng kí khám chữa bệnh là bệnh viện quận Thủ Đức. Nay tôi nghỉ thai sản và về quê để sinh con, nơi tôi dự sinh là bệnh viện Đ thuộc huyện Đ, tỉnh Q. Như vậy tôi được bảo hiểm chi trả bao nhiêu phần trăm tiền viện phí khi sinh con? (Theo luật là 70% tuyến huyện phải không?). Giải đáp giúp tôi ạ.
Xin cám ơn các luật sư!

Câu trả lời của luật sư:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về cho chúng tôi qua địa chỉ Email: [email protected]. Với câu hỏi của bạn về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2018, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008
• Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014

Nội dung tư vấn về mức chi trả bảo hiểm y tế

     Bạn đã đăng ký BHYT tại bệnh viện quận T, nay bạn nghỉ chế độ thai sản, về quê để sinh con và dự sinh tại bệnh viện Đ thuộc huyện Đ, tỉnh Q. Như vậy, việc bạn khám thai, sinh con tại bệnh viện Đ được xác định là khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến

     1. Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến

     Căn cứ Điều 26 Luật bảo hiểm y tế 2008, thì việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm được quy định cụ thể như sau:

     “1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến  trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

     Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.“

    Như vậy, việc bạn về quê khám thai, sinh con tại bệnh viện Đ vẫn thuộc đối tượng được hưởng BHYT theo quy định tại khoản 2 Điều này. [caption id="attachment_50000" align="aligncenter" width="450"]                    Mức hưởng bảo hiểm y tế[/caption]

     2. Quy đinh của pháp luật về mức chi trả bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến

     Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:

     “a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

     b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

     c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

     d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

     đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

     Theo quy định trên, bạn thuộc nhóm đối tượng quy định tại điểm đ) khoản 15 Điều luật này và bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, mức chi trả bảo hiểm y tế sẽ khác nhau giữa các tuyến bệnh viện khác nhau. Điều này được quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

     “3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

     a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

     b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

     c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

     Như vậy, nếu bạn muốn khám bệnh, sinh con trái tại bệnh viện Đ (bệnh viện tuyến huyện) thì mức hưởng bảo hiểm mà bạn được hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh.

     Bài viết liên quan: 

• Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy đinh pháp luật mới nhất
• Mức chi trả bảo hiểm khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

     Để được tư vấn vấn chi tiết về mức chi trả bảo hiểm y tế quý khách vui lòng liên hệ tới tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm 24/7: 19006500 để được luật sư tư vấn hoặc gửi câu hỏi về địa chỉ Gmail: [email protected]. Hy vọng đây sẽ là kênh tư vấn hiệu quả nhất.

     Xin chân thành cảm ơn sự đồng hành của quý khách!

     Trân trọng./.