Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

      Bảo hiểm y tế không chỉ là một hệ thống an sinh xã hội mà còn là một phương tiện quan trọng giúp bảo vệ sức khỏe cho cả cộng đồng. Người tham gia bảo hiểm y tế không chỉ đơn thuần là những người được hưởng lợi về mặt tài chính khi gặp vấn đề sức khỏe, mà còn được đảm bảo một loạt các quyền lợi và dịch vụ khác nhau. Phạm vi của những lợi ích này không chỉ giới hạn trong việc chi trả các chi phí y tế, mà còn mở rộng ra những khía cạnh khác của cuộc sống hàng ngày. Bài viết này sẽ đi sâu vào khám phá phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì và phát triển hệ thống bảo hiểm y tế để nâng cao chất lượng cuộc sống của cộng đồng.

1. Phạm vi của người tham gia bảo hiểm y tế được hiểu như thế nào?

     Người tham gia bảo hiểm y tế hưởng một loạt các lợi ích và dịch vụ nhằm bảo vệ và cải thiện sức khỏe của họ. Phạm vi này bao gồm nhiều khía cạnh quan trọng:

• Chi phí y tế được bảo hiểm: Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ nhận được sự hỗ trợ tài chính đối với các chi phí liên quan đến điều trị y tế. Điều này có thể bao gồm chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc, và các dịch vụ y tế khác.
• Dịch vụ phòng khám và bệnh viện: Bảo hiểm y tế thường cung cấp quyền lợi sử dụng các dịch vụ y tế tại các cơ sở phòng khám và bệnh viện được chọn trong mạng lưới của họ. Điều này giúp đảm bảo người tham gia có quyền lợi và sự tiện lợi khi cần chăm sóc y tế.
• Phòng ngừa và chăm sóc sức khỏe toàn diện: Bảo hiểm y tế thường hỗ trợ các chương trình phòng ngừa và chăm sóc sức khỏe toàn diện như tiêm phòng, kiểm tra sức khỏe định kỳ, và các dịch vụ tư vấn sức khỏe để ngăn chặn bệnh tật và duy trì sức khỏe.
• Chăm sóc ngoại trú và nội trú: Người tham gia bảo hiểm y tế có thể nhận được chăm sóc y tế ở nhiều cấp độ, bao gồm cả chăm sóc ngoại trú và nội trú. Điều này bao gồm cả việc điều trị bệnh tật nhẹ ở nhà và chăm sóc chi tiết tại bệnh viện khi cần thiết.
• Hỗ trợ tài chính cho bệnh nặng và phẫu thuật: Trong trường hợp bệnh nặng hoặc phẫu thuật, bảo hiểm y tế thường hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí liên quan đến điều trị và phục hồi.
• Bảo vệ tài chính trong trường hợp nghỉ việc hoặc thất nghiệp do bệnh tật: Một số chương trình bảo hiểm y tế còn cung cấp bảo hiểm trợ cấp cho người tham gia khi họ không thể làm việc do bệnh tật, giúp bảo vệ tài chính và cuộc sống hàng ngày.

     Phạm vi của người tham gia bảo hiểm y tế không chỉ giới hạn trong việc chi trả các chi phí y tế mà còn mở rộng ra để đảm bảo sự chăm sóc toàn diện và bảo vệ tài chính trong các tình huống khẩn cấp và dài hạn.

2. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế?

     Theo Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, và sinh con.
• Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.
• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú và cần chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

3. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh?

     Theo quy định tại Điều 8 của Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế, ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

• Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
• Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

  - Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
  -  Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

• Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
• Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
• Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
• Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế.

4. Hỏi đáp về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Câu hỏi 1: Các trường hợp không được bảo hiểm y tế?

     Theo quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi và bổ sung năm 2014), các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:

• Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả theo quy định tại khoản 1 của Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Câu hỏi 2: Mức hưởng Bảo hiểm y tế năm 2023 khi khám chữa bệnh trái tuyến

     Dựa vào khoản 3 của Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được điều chỉnh bởi Khoản 15 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014), quy định về Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến năm 2023 như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến huyện, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

     Lưu ý rằng quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến này không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện khó khăn, vùng có điều kiện đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm xã hội đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Câu hỏi 3: Bảo hiểm y tế chi trả cho mọi loại tai nạn không?

     Theo quy định tại Thông tư 21 liên bộ Y tế - Tài chính ngày 27-7-2005, tất cả các trường hợp bị tai nạn giao thông đều có thể được thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT). Tuy nhiên, để hưởng quyền lợi BHYT, người bệnh cần phải đến đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Khi đến bệnh viện, người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT và một giấy tờ tùy thân có ảnh cho nhân viên y tế. Trong trường hợp người bệnh không đến đúng nơi khám chữa bệnh ban đầu, có hai tình huống sau:

• Nếu đây là tình trạng cấp cứu, người bệnh cần trình thẻ BHYT trong vòng 24/24 giờ kể từ khi nhập viện. Trong trường hợp người cấp cứu bị hôn mê sâu và không có người thân đi kèm, việc trình thẻ BHYT khi xuất viện vẫn sẽ đảm bảo quyền lợi theo quy định.
• Nếu không phải là tình trạng cấp cứu khẩn cấp, người bệnh cần có giấy giới thiệu chuyển viện từ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, và bệnh nhân cũng cần xuất trình thẻ BHYT cùng với một giấy tờ tùy thân có ảnh cho nhân viên y tế.

     Bài viết liên quan:

• Đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế
• Thời gian nghỉ chế độ thai sản có được hưởng bảo hiểm y tế
• Tổng đài tư vấn mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
• Dịch vụ xin cấp bản sao bằng đại học

Liên hệ Luật sư tư vấn về: Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Nếu bạn đang gặp vướng mắc về vấn đề phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế mà không thể tự mình giải quyết được, thì bạn hãy gọi cho Luật Sư. Luật Sư luôn sẵn sàng đồng hành, chia sẻ, giúp đỡ, hỗ trợ tư vấn cho bạn về vấn đề bảo hiểm y yế. Bạn có thể liên hệ với Luật Sư theo những cách sau.

+ Luật sư tư vấn miễn phí qua tổng đài: 19006500 

+ Tư vấn qua Zalo: Số điện thoại zalo Luật sư: 0931191033

+ Tư vấn qua Email: Gửi câu hỏi tới địa chỉ Email: lienhe@luattoanquoc.com

Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn!